PRİMER HİPERALDOSTERONİZM

Primer hiperaldosteronizm yüksek plazma aldosteron konsantrasyonlarına eşlik eden düşük plazma renin aktivitesi, hipokalemi veya normokaleminin eşlik ettiği hipertansiyonla tanınır. Tanı ve ayırıcı tanısı ile cerrahi tedavi edilebilen hipertansiyon kliniği vardır. İlk olarak 1955 yılında Dr. Jerome Conn tarafından tanımlanmış olup Conn Sendromu olarak da bilinmektedir. Geçmişte hipertansiyonlu hastaların % 1’inde altta yatan sebep hiperaldosteronizm olduğu bildirilmesine rağmen, son zamanlarda plazma aldosteron renin aktivitesi oranı ile tarama yapıldığında bu oranın % 8-15’lere kadar çıkabileceği bildirilmektedir.

Primer hiperaldosteronizmli hastaların üçte biri aldoseteron salgılayan adrenal adenomdam, yaklaşık üçte ikisi ise bilateral adrenal hiperplaziye bağlıdır. Bu ikisinin ayrımı tedavi açısından önemlidir. Çünkü adrenal adenomun tedavisi cerrahiyken, bilateral adrenal hiperplazinin tedavisi cerrahi olmayıp, ilaç tedavisidir.

En sık 30-60 yaş arasında tanı koyulur. Genelde ilaçla iyi kontrol edilemeyen dirençli hipertansiyon görülür. Hastalarda baş ağrısı, kas krampları, kas güçsüzlüğü, polidipsi, poliüri daha az sıklıkla görülebilen klinik bulgulardır. 

Primer hiperaldosteronizmin en yaygın alt tipleri şunlardır:

●Tek taraflı aldosteron üreten adenomlar (APA'lar; ≥10 mm) veya aldosteron üreten mikronodüller (<10 mm)

●Bilateral idiyopatik hiperaldosteronizm (IHA; bilateral adrenal hiperplazi)

Primer hiperaldosteronizme ait biyokimyasal değerlendirme hormon düzeylerinin ölçümü ile başlar. Geçerli ve duyarlı yöntemlerle plazma aldosteron konsantrasyonları (plasma aldosteron ‘concentration’, PAC) ve plazma renin aktivitesi (PRA) ölçümü ile plazma aldosteron renin oranı (ARO) hesaplanır. Normotensif ve esansiyel hipertansiyonlu hastalarda ARO, 20 ‘den küçüktür. Oran 20:1’den büyükse primer hiperaldosteronizm düşünülmelidir. Özellikle PAC>15ng/dl durumunda ARO >30 oranı primer hiperaldosteronizm tanısı için % 90 duyarlılıkta ve % 91 özgüllükte tanımlanmıştır. Eğer ARO > 50 ise primer hiperaldosteronizm için tanı koydurucudur. Aldosteron ölçümleri sırasında aldosteron reseptör antagonistleri, spironolakton ve diüretikler altı hafta önce, beta blokerler ve dihidropridin grubu kalsiyum kanal blokerleri 5-7 gün önce kesilmelidir. Bu dönemde kan basıncı diltiazem ve alfa blokerlerle kontrol altında tutulur. Renal yetmezlikte yüksek aldosteron renin oranı bulunacağı, sıvı fazlalığının plazma renin aktivitesini baskılayacağı ve hiperkaleminin aldosteron sekresyonunu uyaracağı unutulmamalıdır.

Oral sodyum yüklemesi veya salin infuzyonu testi tanıyı doğrulama amacıyla yapılan testlerdir.

Doğrulayıcı test gereksiniminin tek istisnaları şunlardır:

●Spontan hipokalemisi, düşük PRA veya PRC'si ve PAC ≥20 ng/dL olan hastalar

●Düşük PRA veya PRC'li ve PAC >30 ng/dL'li hastalar

Oral sodyum yükleme testinde hasta yüksek sodyum içerikli üç günlük diyet (200 mmol/gün) sırasında üçüncü gün toplanmış 24 saatlik idrarda aldosteron, kreatinin ve sodyum bakılır. Aldosteron salgısı idrar sodyum atılımı 200/24 saat üzerine çıktığında 12 den 14 mcg/dL‘e artış olması primer hiperaldosteronizm tanısını destekler. Şiddetli kontrolsüz hipertansif hastalar ve hipokalemisi belirgin olanlarda uygulanmamalıdır.

Salin baskılama testinde 2-3 litre izotonik salin dört saatte (500ml/saat) infüze edilir. Kardiyak fonksiyonları bozuk ve pulmoner ödem riskli hastalarda yapılmamalıdır. Sağlıklı bireylerde Salin infuzyonu sonuna doğru plazma aldosteron konsantrasyonları <5ng/dl altında ölçülür. Eğer PAC 10 ng/dl üzeri ölçülürse otonom aldosteron salgısı açısından tanı koydurucudur. Yanlış negatif oranları %30 kadar yüksek olabilir, ancak test hasta yatar pozisyonda değil de oturur pozisyonda gerçekleştirilirse daha düşük görünmektedir.

Primer hiperaldosteronizm saptanan hastalara adrenal bez görüntülemesi yapılmalıdır. Adrenal bezlere yönelik en iyi görüntüleme ince kesit (3mm) spiral teknikli bilgisayarlı tomografidir (BT). Özellikle 4 cm’den büyük ortaya çıkan adrenokortikal karsinomu dışlar. Soliter hipodens, genellikle <2cm boyutunda adenomlar aldosteron salgılayan adenomlardır.

PH tanısı konulduktan sonra, hastaya tek taraflı hastalık için cerrahi (adrenalektomi) ile iyileştirme potansiyeli hakkında bilgi verilmelidir. Hasta cerrahi adayıysa alt tipleme şarttır.

Güncel kılavuzlar adrenal görüntüleme yapılacak tüm primer hiperaldosteronizm hastalarında adrenal karsinomun dışlanması gereklidir. Kesitsel görüntülemede BT ve MR kullanılır. Bazı noktalarda birbirlerine üstünlükleri vardır. BT, küçük adrenal tümörlerin ve adrenal hiperplazinin tespiti için MR dan daha yüksek duyarlılığa sahiptir. MR, kontrastsız BT ile karakterize edilemeyen adrenal kitlelerin karakterizasyonunda önemli bir vasıtadır. Ancak küçük adrenal adenomlar yaygın olduğundan ve kesitsel görüntüleme özellikleri APA'ları fonksiyonel olmayan tümörlerden ayırt edemediğinden adrenal görüntüleme, hangi adrenal bezlerin PH kaynağı olduğunu (yani “lateralite”) belirlemede yetersizdir. PA alt tipleme ve lateralizasyon için tercih edilen test, kesitsel görüntülemeye ek olarak adrenal ven örneklemesidir(AVS).

AVS için; Primer hiperaldosteronizm tanısı doğrulama testleri ile doğrulanmış olmalıdır. Primer hiperaldosteronizm için operasyon isteyen hastalarda; BT görüntüleme normalse, kesitsel bilateral anormallik varsa 40 yaşından büyük hastalarda unilateral anormalliği doğrulamak için AVS yapılması önerilmektedir.