TAM KAN SAYIMI CİHAZLARINDA ÖNEMLİ İKİ YENİ PARAMETRE: RET-He ve Delta-He

RET He (RETİKULOSİT HEMOGLOBİN EŞ DEĞERİ)

Genel olarak konuşursak, anemi, özellikle gelişmekte olan ve kaynakları kısıtlı ülkelerde yaygın bir sağlık sorununu temsil etmektedir.  Görülme sıklığı yaş, coğrafya ve sosyoekonomik durum gibi faktörlere göre önemli ölçüde değişmektedir. Hamile kadınlar ve beş yaşın altındaki çocuklar en yüksek prevalansa sahiptir. Bununla birlikte, hamile olmayan kadınlar en çok etkilenen demografik gruptur. Demir eksikliği Anemisi prevalansı, çocuk doğurma çağındaki kadınlarda ve okul öncesi çocuklarda %30 ile %50 arasında oldukça yüksektir. Aneminin küresel dağılımı, özellikle anemik vakaların beş kat daha fazla olduğu gelişmemiş bölgelerde eşit olmayan bir şekilde dağılmıştır

Çok sayıda etiyoloji anemiye neden olabilir; birbirlerinden ayırt edilebilirler; ancak çoğu zaman bir arada bulunurlar. Demir eksikliği, vitamin eksiklikleri ve talasemi gibi hemoglobin anormallikleri dünya çapında katkıda bulunan ilk üç neden arasında yer almaktadır. Bununla birlikte, dünya çapındaki anemi vakalarının neredeyse yarısı demir eksikliği anemisinin kendisinden kaynaklanmaktadır.

Demir eksikliği anemisi, diğer çeşitli anemi türleri arasında öne çıkan bir anemi türüdür.  Demir eksikliği anemisi için birincil risk faktörleri, diyetle yetersiz demir alımı veya zayıf emilimin yanı sıra, kadınlarda büyüme ve hamilelik gibi demir ihtiyacının özellikle yüksek olduğu yaşam dönemleridir.

Demir eksikliği anemisi, demir seviyelerinin azalması nedeniyle olgun kırmızı kan hücrelerinin (RBC'ler) üretimini etkileyen eritropoezin kısıtlandığı bir durum olarak tanımlanabilir. Eritropoez kısıtlamasının bir sonucu olarak kırmızı hücre kütlesi ve hemoglobin (Hb) taşıma kapasitesi azalır. Kan kaybı, yetersiz beslenme , fetal-maternal köprü ve az gelişmiş ülkelerde okul öncesi çocuklar ve üreme çağındaki kadınlar için bazı yaygın paraziter enfeksiyonlar gibi çeşitl faktörler öncelikle demir miktarını etkiler.

WHO kılavuzlarına göre anemi tanısı, Hemoglobin düzeyi erkeklerde 13 g/dL'nin, kadınlarda ise 12 g/dL'nin altında olduğunda konulabilir. Normal hemoglobin ile birlikte <30 ng/mL serum ferritin düzeyi, yetersiz demir deposu veya demir eksikliği olarak kabul edilir. Demir eksikliği, erkekler için <13 g/dL ve kadınlar için <12 g/dL'lik Hemoglobin konsantrasyonuyla birleştirildiğinde, demir eksikliği anemisi olarak kategorize edillebilir. . Normal ila yüksek serum ferritini ve düşük hemoglobin düzeyine sahip katılımcıların demir eksikliği olmayan anemisi olduğu kabul edilir.

Aneminin doğru tedavi edilebilmesi için nedeninin doğru tanısı gereklidir. Ortalama hücre hacmi ve hematokrit dahil olmak üzere çeşitli ek hematolojik belirteçlerin yanı sıra ferritin düzeyi, toplam demir bağlama kapasitesi (TIBC) ve dolaşımdaki demir aşaması dahil olmak üzere demir metabolizmasının birçok göstergesi demir eksikliği anemi tanısı için gereklidir  Serum ferritin demir eksikliğini tespit etmek için son derece güvenilir bir taramadır çünkü vücutta biriken genel demir miktarının yaygın olarak erişilebilir, standartlaştırılmış bir değerlendirmesidir.  Demir eksikliğini anemisini tanımlamak için kan ferritin seviyeleri ve demirle ilgili diğer göstergeler kullanılabilir.

Demir eksikliği anemisi, Hemoglobin ortalama hücre hacmi (MCV), ortalama hücre hemoglobini (MCH), kırmızı hücre dağılım genişliği (RDW), serum ferritini, serum demiri, transferrin satürasyonu (TS), toplam dahil olmak üzere çeşitli hematolojik ve demir bağlama kapasitesi (TIBC) ve çözünür transferrin reseptörü (sTfR) gibi biyokimyasal biyobelirteçler aracılığıyla teşhis edilebilir.  Bununla birlikte, altın standart yaklaşım, eritropoez için mevcut demiri niteliksel olarak ölçen kemik iliği (BM) demir birikimidir. Bu yaklaşımın uyarıları, invaziv olması ve kemik iliği aspiratlarının elde edilmesi, kullanılması ve boyanmasında uzmanlık gerektirmesidir. Şu anda çoğu laboratuvar tarafından kullanılan invazif olmayan yöntem, vücudun demir deposunu gösteren serum ferritin konsantrasyonudur ve invazif altın standart yönteme benzer şekilde güvenilir sonuçlar sağlar.

Retikülositler kemik iliğinde oluşur ve iki gün sonra olgun eritrositlere dönüşürler ve bu noktada periferik kanda görülürler. Bu nedenle, retikülositlerdeki Hb içeriğini belirlemek için kan örneklerinin kullanılması, retikülositler aracılığıyla demir seviyelerinin analiz edilmesi ve değerlendirilmesinde yardımcı olur. Son yıllarda tam kan sayımı cihazlarındaki yeni hematolojik parametrelerden biri olan RET He retikülositlerdeki hemoglobin içeriğinin değerlendirilmesinde kullanılabilir ve bu ölçüm sonuçları demir düzeylerini doğru bir şekilde yansıtabilir.

RET-He - Retikülosit hemoglobin eşdeğeri nedir?

RET-He latent demir eksikliğinin saptanmasında ve demir eksikliği anemisi taramasında kullanımını değerlendirmek için cesaret verici bir şekilde kullanabiliriz. Retikülosit hemoglobin eşdeğeri (Ret-He) retikülosit demir içeriğini ve hücresel demir kullanılabilirliğini temsil ettiği düşünülen yeni hematolojik belirteçler, Demir eksikliği Anemisi tanısında cesaret verici sonuçlar ortaya koymaktadır. Periferik dolaşımda 1-2 gün kalabilen, retikülosit adı verilen olgunlaşmamış kırmızı kan hücreleri, yeni üretilen kırmızı kan hücrelerinin demir ve hemoglobin içeriğinin güvenilir bir göstergesidir. Retikülosit hemoglobin eşdeğeri demir eksikliği anamisi ile güçlü bir korelasyon göstermiştir ve birçok popülasyonda aneminin geçerli bir belirtecidir.

RET-He veya retikülosit hemoglobin eşdeğeri olarak da bilinen retikülositlerin hemoglobin içeriği ölçümü, demir eksikliği anemisi teşhis ve tedavi takibini yapabileceğimiz bir belirteçtir. RET-He  vücutta demir seviyesindeki değişiklikleri saptamanın en hızlı yoludur. Eritrositler 120 günlük bir ömre sahip olduklarından, demir eksikliklerini ve eritropoez demir durumundaki değişiklikleri tespit etmede; HGB, MCV, MCH gibi klasik hematolojik parametreleri kullanmak veya hipokromik kırmızı kan hücrelerini (HYPO-He) ölçmek göreceli olarak daha geç sonuç alınmasına neden olmaktadır.

Retikülosit hemoglobin içeriği (RET He), eritroblastlarda hem sentezi için fonksiyonel olarak mevcut demir ile doğrudan ilişkilidir. Sonuç olarak RET-He, demir durumunun etkili bir belirteci olarak önerilmiştir. Çeşitli çalışmalar periferik kan örneklerinde RET-He ölçümünün demir eksikliği tanısı ve demir tedavisi yanıtının geliştirilmesinde yararlı olduğunu ileri sürmektedir.  Latent demir eksikliği, vücut demir depolarının yetersiz olduğu tanısal bir zorluktur ve uzun süre fark edilmeyebilir ve bunun serum ferritin seviyelerindeki düşüşe bağlı olduğundan şüphelenilmektedir . Demir durumu düzeltilmediği takdirde çoğu demir eksikliği anemisine dönüştüğü için latent demir eksikliği vakalarını tanımlamak önemlidir. Ayrıca latent demir eksikliği anemisi olan kadınlar genellikle yoğun yorgunluk, epitelyal hücre devitalizasyonu (örn. keilit), pika, saç dökülmesi, huzursuz bacak sendromu, merkezi korneanın incelmesi, bilişsel performansın azalması, davranışsal bozukluklar ve artmış osteoporoz gibi gizemli semptomlardan şikayetçidir. Gençlerde demir eksikliği ile bilişsel işlev bozukluğu arasında bir ilişki olduğuna dair kanıtlar vardır. Bu nedenle Latent demir eksikliği ve Demir eksikliğinin tanısının erkenden konulup tedavisinin yapılması elzemdir. Eritrositlerin ortalama hücre içi hemoglobin içeriği (MCH), hem önceki 90-120 gün boyunca demirin mevcudiyeti hem de demirin hücre içi hemoglobine uygun şekilde girişi için kapsayıcı bir ölçüm olarak kabul edilir  Kırmızı kan hücresi öncüllerinin (retikülositler) ortalama hemoglobin eş değerini (RET He) doğrudan ölçerek, diğer geleneksel biyokimyasal parametrelerin bilgilendirici olmadığı bir zamanda Demir eksikliği Anemisi'nin erken aşamaları belirlenebilir  RET-He ölçümü, demirin eritrosit hemoglobinine dahil edilmesinin bilinen bir doğrudan değerlendirmesidir, dolayısıyla bu tür demirin eritrondaki son fonksiyonel mevcudiyetinin doğrudan bir tahminidir . 

Yapılan çoğu araştırmalar , her iki cinsiyetteki RET He düzeylerinin sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında demir eksikliği Anemisi olanlarda düzeylerinin önemli ölçüde azaldığını göstermiştir. Dolayısıyla düşük RET-He, demir eksikliği anemisinin iyi bir göstergesidir.

Yapılan bir çalışmada Re-He, Demir eksikliği Anemisi ve Latent Demir eksikliğini ayırt etmede için yararlı bir belirteç olabileceğini göstermiştir. . Bu çalışmada RET He nin her iki durumda azaldığı, demir vücut deposu tükendikçe eritropoezin kısıtlandığı ve kırmızı hücrede sentezlenen hemoglobin miktarının azaldığı bulunmuştur. Önemli olarak, RET-He'nin, latent demir eksikliği olan bireylerle karşılaştırıldığında Demir eksikliği anemisi olan bireylerde önemli ölçüde azalmış olmasıdır.), Bu da Ret-He'nin, demir deposu tükenmesi ile anemi varlığı arasında ayrım yapmada yararlı olduğunu düşündürmektedir. Çeşitli çalışmalar ayrıca retikülositlerdeki hemoglobin içeriğinin yetişkinlerde ve pediatrik hastalarda bu iki durumu ayırt etme kapasitesine sahip olduğunu göstermiştir. Ayrıca RET-He’nin demir değerlendirmesini eritrona güçlü bir şekilde yansıttığından, eritropoez için demir tedarikindeki bir eksikliğin, diğer belirteçler etkilenmeden önce yansıtılacağını varsayıyor. RDW ye göre Ret-He'nin Latent Demir eksikliği ve Demir eksikliği Anemisi aşamalarını ayırt etme yeteneğinin göreceli olarak daha yüksek olduğunu gösterir.

RET-He neden daha etkili bir belirteç?

Genel olarak, fonksiyonel demir eksikliği, eritropoez için kemik iliğinin ihtiyaçlarını karşılayabilecek kadar hızlı şekilde demir salınamaması anlamına gelmektedirki; bu durum vücudun yeterli demir deposu olsa dahi oluşabilmektedir.. Retikülosit hemoglobin içeriği yani RET He, hemoglobinin biyosentezi için fiilen kullanılan demirin doğrudan bir göstergesi olarak ölçülmesi, eritropoez için yeterli demir olup olmadığını gösterebilmektedir. RET He, Eritropoezin “kalitesinin” anlık görüntüsünü alır ve demir eksikliği hastalıklarını teşhis etmek ve tedavisini takip etmede önemli bir belirteç olabileceğini gösteren çalışmalar vardır.

Serum demiri, transferrin veya ferritin gibi demir durumunu değerlendirmek için kullanılan geleneksel biyokimyasal belirteçler; akut faz cevap kaynaklı enflamasyon sırasında veya diğer pek çok ciddi hastalığın varlığında, sonuçların klinik olarak yorumlanmasının zor veya imkansız olduğu çok ciddi bir şekilde etkilenebilir.

Örneğin, düşük ferritin seviyeleri kesin olarak demir eksikliğini gösterirken, normal veya yüksek seviyeler demirin biyoyararlanımı hakkında herhangi bir sonuca varmanıza izin vermez. Romatoid artrit gibi kronik hastalıkların varlığında, ayrıca karaciğer hasarı, tümörler veya kronik böbrek hastalığının varlığında, fonksiyonel demir eksikliği durumunda ferritin de yükselebilir.

Şu anda çoğu laboratuvarda serum ferritin seviyesi, vücudun demir deposunu belirtmek için kullanılmaktadır; çünkü bu, vücut demir deposu için invaziv altın standart yönteme yakın, güvenilir sonuçlar sağlayan invaziv olmayan bir yöntemdir; ancak tükenmiş demir depolarını tanımlamak için ferritin düzeylerinin cut off değerlerinin belirlenmesinde farklılık da görülmektedir.. Serum ferritin düzeyi testi, Demir eksikliği Anemisi ve Latent Demir eksikliği 'nin saptanmasında yaygın olarak kullanılmaktadır; ancak bazı fiziksel ve demografik özellikler demir homeostazisi sürecini değiştirir ve serum ferritin düzeylerini etkiler. Bu koşullar arasında yaşlılık, obezite ve konjestif kalp yetmezliği gibi spesifik inflamatuar durumlar yer alır. Aşırı kilolu veya obez hastalarda, muhtemelen yağlanmayla ilişkili iltihaplanma nedeniyle hepsidin seviyelerinde artış vardır, bu da diyetteki demir emiliminin kısıtlanmasına ve transferrin doygunluk seviyelerinin azalmasına neden olur.  Serum ferritin seviyeleri bazı kronik inflamatuar hastalıklarda, obez olmayan bireylerde veya düşük dereceli inflamasyon vakalarında bile daha yüksektir. Enfeksiyöz olaylarda ve akut inflamatuar süreç vakalarında da serum ferritin seviyelerinde çarpıcı artışlar meydana gelebilir  Latent Demir eksikliğini tespit etmek için doğru parametrelerin belirlenmesi her zaman ilgi çekicidir ve invaziv olmayan araçların tercih edilmesi, RET He gibi hemoglobin testlerinin önemini artırmaktadır. Yeni hematoloji analizörleri, değerli teşhis bilgileri sağlamak üzere raporlanabilir/tanısal parametrelerle birleştirilmiş floresans akış sitometrisi prensipleri yoluyla retikülositlerdeki hemoglobin içeriğini ölçebilir. Bu tür bilgiler, sonuçları kontrol etmek ve tanı bulgularını tamamlamak için laboratuvarda dahili olarak değerlendirilebilinir.

Retikülosit olgunlaşmasının kemik iliğinde sentezlenmesinden olgun eritrositler (RBC)'ler haline gelmesine kadar geçen süre 3 ila 4 gündür; bunun yarısı periferik kanda olgun RBC'ler haline gelmek için harcanır. Bu nedenle kan örneğinin kullanılması, retikülositler yoluyla demir seviyelerinin analiz edilmesi ve teşhis edilmesinde yardımcı olur Retikülositlerdeki hemoglobin içeriğinin değerlendirilmesi demir seviyelerini yansıtır Sysmex XE ve XN modelleri, Siemens ADVIA ve Alinity h serisi gibi yeni hematoloji analizörleri, floresans akış sitometrisi ilkesiyle retikülositlerdeki hemoglobin içeriğini ölçebilir.

Yapılan çoğu çalışma RET-He nin Eritropoezde en uygun demir kullanılabilirliği göstergesi olarak kabul edillebileceğini göstermiştir. Ayrıca RET-He ve RET # birlikte kullanılması klinisyenlerin immatür RBC fraksiyonunun hem niteliği hem de miktarı hakkında sonuç elde edebilmesine olanak sağladığını göstermiştir.

Özellikle diyaliz ve nefroloji bölümü kliniklerinde kronik böbrek yetmezliği tanısıyla takip ve tedavi edilen hastalarda ileri derecede anemi mevcut olanlarda RET He test profiline eklenebilir.

Kronik enflamatuar süreci, kronik enfeksiyonu veya malignitesi olan herhangi bir hastada kronik hastalık anemi tanı ve tedavi takibinde RET He kullanılabilir. Ayrıca RET He , Demir eksikliği anemili (DEA) hastalar da fayda sağlayacaktır.

RET-He tek başına, demirin şu andaki biyoyararlanımı hakkında bilgi verir Düşük bir değer, demirin yoksun olduğu veya eritropoez için demirin biyolojik olarak bulunmadığı anlamına gelir. Ferritin ile birlikte kullanılır. Ferritin, hastalıkların akut fazı boyunca arttığından, enflamasyon ihtimali CRP vb testlerle ekarte edilmelidir. .

Düşük RET-He değeri ile birlikte yüksek veya normal ferritin değeri, fonksiyonel demir eksikliği düşündürebilir. Düşük ferritin değerleri, düşük RET-He ile birlikte klasik bir demir eksikliğine işaret eder. RET-He, eritropoietin (EPO) ve / veya intravenöz demir tedavisini izlemek için kullanılır. Değer artarsa tedavinin olumlu bir etkisi olduğunu gösterir.

Retikülosit-hemoglobin eşdeğeri (Ret-He), retikülositin ömrü kısa olduğundan demir tedavisinin yanıtını tespit edebilir . Ret-He'nin bir biyobelirteç olarak kullanılması, demir tedavisinin yanıt göstermesi birkaç hafta veya ay sürecek olan diğer hematolojik biyobelirteçlere göre avantajlıdır

Uçar ve ark. ları yaptığı çalışmada Demir eksikliği tanısı için <25,4 pg'lik bir RET-He cut off değerini %90 spesifite ve %49,1 sensitiviteile teşhis etmek için kullanmıştır .Toki ve ark.ları ise demir eksikliği tanısı koymak için bu çalışmada kullanılana benzer şekilde 28,5 pg'lik bir RET He cut off değeri kullanmış ve özgüllüğü >%90, duyarlılığı ise %68'dir. Daha yüksek bir eşik değerde (30,9 pg), duyarlılık %92'ye ulaşacak şekilde artarken, Demir eksikliği tanısının özgüllüğü %81'e geriledi. Tiwari ve ark. sTfR'ye göre kan donörlerinde LID'yi teşhis etmede Ret-He'nin tanısal yararlılığını değerlendirdi ve < 28 pg kesme değeri ile RET -He'nin sırasıyla %92 ve %97'lik daha yüksek duyarlılığa ve özgüllüğe sahip olduğunu buldu.  Brugnara ve ark. hemodiyaliz hastalarında demir eksikliğini teşhis etmek için >%93 duyarlılık ve >%83 özgüllük ile 27,2 pg'lik bir RET He cut off düzeyi kullanmıştır .Bu son dört çalışmalardan edilen sonuçlar, RET He'nin Demir eksikliği ve Demir eksikliği Anemisi vakalarını tespit etme, teşhis etme ve ayırt etmede daha yüksek geçerlilikle kullanılabileceğini göstermektedir.

Ayrıca bu çalışmadan elde edilen sonuçlar, özellikle Demir eksikliği Anemisi'nın endemik bölgelerindeki tıbbi toplulukları, yüksek geçerliliğe sahip farklı kimlik aşamalarını tespit etmek ve teşhis etmek için potansiyel bir belirteç olarak RET-He'yi kullanmaya teşvik etmektedir. Ayrıca Ret-He'nin demir tedavisine kısa sürede kemik iliği yanıtını yansıtmada çok hassas ve etkili bir belirteç olduğunu garanti etmektedir.. Bu belirtecin, hemoglobinopatiler, kronik inflamasyon anemisi, enfeksiyon anemisi ve sideroblastik anemi gibi farklı eritropoietik bozukluklarda kullanılmasına yönelik gelecekteki çalışmalara, bu tür durumlar için referans aralıkları ve uygun eşik değerlerin belirlenmesi için ihtiyaç duyulmaktadır.

Delta He

RET-He retikülositlerdeki hemoglobin içeriğinin bir ölçüsü olsa da yeni tanı parametresi RBC-He, olgun kırmızı kan hücrelerinin hemoglobin içeriği hakkında bilgi verir. Delta- He parametresi, tam kan sayımı cihazlarında RET kanalında ölçülen retikülositlerin hemoglobin eşdeğeri (RET-He ) ile olgun kırmızı kan hücrelerinin hemoglobin içeriği (RBC-He ) arasındaki farkı yansıtır. Fizyolojik koşullar altında, retikülositlerdeki hemoglobin içeriği olgun kırmızı kan hücrelerine göre daha yüksek olduğundan tanısal parametrenin değeri pozitiftir.

Delta He değeri yeni bir kan alımı gerektirmeden tam kan sayımı için alınan EDTA'lı kan örneklerinden Retikulosit sayımı istendiğinde kolayca elde edilebilir. Bulaşıcı süreçlerin hızlı izlenmesi ve Hücre içi demir eksikliğinin başlangıcını gösteren erken ve duyarlı belirteç olarak kullanılabilir.

Normal aralığın üzerindeki Delta-He değerleri, örneğin EPO ve/veya demir terapisinden sonra, eritropoezde bir iyileşmeyi gösterir. Buna karşılık, Delta-He değerleri uzun süre normal aralığın altında olduğunda bu durum da anemi başlangıcına işaret edebilir.

Hematolojik parametre Delta-He, hücre içi demir eksikliğini oldukça hassas ve doğru bir şekilde ölçebilir. Negatif değerler, yeni oluşan retikülositlerde olgun RBC'ye kıyasla daha düşük hemoglobinizasyon derecesinden kaynaklanır.

Ayrıca eritropoez için yetersiz demir, hücrelerde kilitli kaldığı için devam eden bir enfeksiyonun göstergesidir. Bu nedenle Delta-He ayrıca dolaylı olarak monositlerin veya makrofajların aktivasyonunu da yansıtır